Парные сыворотки крови это

Эпидемический паротит

Парные сыворотки крови это

Эпидемический паротит (ЭП) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ЭП, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением слюнных желез, других железистых органов и центральной нервной системы. Возбудитель ЭП – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae, роду Rubulavirus.

В мире циркулирует 12 генотипов вируса ЭП: A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L и референс – штаммы для потенциально новых генотипов.

Различие в нуклеотидных последовательностях у разных штаммов варьирует от 6 до 19%, что используется для дифференциации эндемичных и импортированных штаммов вируса ЭП, а также дифференциальной диагностики ЭП и поствакцинальных осложнений при применении вакцин против этой инфекции.

Источником заражения при ЭП является только человек, больной клинически выраженной, стертой или бессимптомной формой. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-капельным путем, однако не исключается контактнобытовой путь передачи инфекции.

Инкубационный период составляет от 11 до 23 дней.

Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной за 1-2 дня до появления клинических симптомов, наиболее интенсивное выделение отмечается в течение первых 3-5 дней болезни и прекращается после 9-го дня от начала заболевания.

Возбудитель проникает в слюнные железы гематогенным путем. Вирусемия является важным звеном патогенеза ЭП, что обеспечивает возможность выделения вируса из крови на ранних этапах болезни. АТ к вирусу ЭП обнаруживаются в течение первой недели после появления клинических признаков.

Вначале появляются АТ IgM, которые исчезают к концу первого месяца. Почти одновременно с АТ IgM появляются низкоавидные АТ IgG3, позднее – высокоавидные АТ IgG1 и IgG2.

Отсутствие АТ в крови является индикатором того, что человек не болел ЭП ранее, не переносит инфекцию в настоящее время и не был иммунизирован.

Показания к обследованию.

 Больные с клиническим диагнозом ЭП; контактные из очагов ЭП при подозрении на заболевание, включая атипичные и стертые формы; пациенты с диагнозом серозный менингит, орхит, панкреатит предположительно паротитной этиологии; лица недавно привитые против ЭП (от 10 до 42 дней) с диагнозом серозного менингита; пациенты с другими инфекционными заболеваниями, хирургической и соматической патологией, имеющей сходные клинические проявления.

Дифференциальная диагностика.

 Заболевания, протекающие со сходной симптоматикой (острые гнойные паротиты, инфекционный мононуклеоз, токсическая и субтоксическая дифтерия зева, токсические паротиты, серозный менингит, рецидивирующий аллергический паротит, слюнокаменная болезнь, хронический сиалоаденит, околоушной лимфаденит, актиномикоз слюнных желез, опухоли слюнных желез, флегмона дна полости рта, субмандибулит, периостит, синдром Микулича, синдром Шегрена, гемобластозы, саркоидоз); при подозрении на поствакцинальные осложнения – серозный менингит, менингоэнцефалит.


Этиологическая диагностика включает
выделение вируса ЭП, выявление РНК вируса, обнаружение АТ к вирусу ЭП.

Материал для исследования

  • Сыворотка крови – выявление АТ;
  • носоглоточные смывы, слюна, моча, СМЖ (при серозном менингите), лейкоциты периферической крови – выделение вируса ЭП;
  • слюна, носоглоточные смывы, кровь, СМЖ – выявление РНК вируса.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Лабораторная диагностика является обязательной составляющей стандартного определения случая и системы эпидемиологического надзора за ЭП. В ходе лабораторной диагностики ЭП, предпочтение традиционно отдается выявлению АТ к вирусу ЭП.

Для выявления АТ могут быть использованы методы РСК, РТГА, реакция нейтрализации бляшкообразования (РН), однако в практике наиболее часто применяют ИФА. При использовании РСК необходимо учитывать, что комплементсвязывающие АТ появляются на 2-5 день болезни и держатся в сыворотке крови довольно долго.

Это позволяет использовать РСК как для ранней, так и для ретроспективной диагностики. Исследования проводят одновременно в двух образцах крови, взятых в начале болезни и на 2-3 неделях болезни («парные сыворотки»). При применении РТГА также используют «парные сыворотки».

Нарастание титров антигемагглютининов в 4 раза и более в динамике болезни свидетельствует о паротитной инфекции.

Метод ИФА высокочувствителен, специфичен, улавливает весь спектр АТ. Применение ИФА позволяет проводить определение разных классов АТ: обнаружение вирусоспецифических АТ IgM (маркеры текущей инфекции) и АТ IgG, при определении авидности которых можно дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной ранее.

Вирусологический метод основан на раннем выделении (при первых клинических признаках) возбудителя ЭП из лейкоцитов больного на различных культурах клеток (Vero, Л-41, Hela). Вирус в первые 5 дней заболевания также можно обнаружить в носоглоточных смывах, слюне, моче, СМЖ.

Для верификации случая ЭП используют выявление РНК вируса методом ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Для определения вакцинных штаммов, оценки циркуляции и изменчивости вируса, выявления завозных случаев, подтверждения прекращения трансмиссии вируса на территории используют секвенирование.

Показания к применению различных лабораторных исследований. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и СП 3.1.

2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» диагноз ЭП должен быть подтвержден лабораторно.

Это особенно актуально в связи с существенными изменениями клинических проявлений заболевания в последние годы, наличием стертых и атипичных форм заболевания (25-40% всех заболевших).

Строгим доказательством заболевания ЭП является выделение от больного вируса паротита. Изоляция вируса из образца биологического материала пациента рекомендована ВОЗ в качестве одного из лабораторных критериев диагноза.

Метод ИФА позволяет определить наличие в крови пациента специфических АТ классов IgМ и IgG. Положительный результат выявления АТ IgМ входит в число лабораторных критериев диагноза, рекомендованных ВОЗ. АТ IgМ к вирусу ЭП обнаруживаются с 4 по 28 день от момента появления клинических симптомов.

Оптимальным сроком взятия крови являются 4-7 дни от начала заболевания (не ранее). Если взять кровь в эти дни не представляется возможным, для подтверждения диагноза у реконвалесцента можно исследовать сыворотку до 28-го дня от момента появления клинических проявлений.

Для подтверждения (исключения) диагноза требуется исследование одного образца сыворотки крови.

В случае взятия первого образца сыворотки ранее четвертого дня от даты появления симптомов (неопределенный результат при исследовании АТ IgМ) может потребоваться взятие еще одного образца для проведения повторного тестирование АТ IgМ и оценки динамики уровня АТ IgG. Необходимо отметить, что у ранее привитых против ЭП АТ IgМ не обнаруживаются в 50-60% случаев.

Одним из лабораторных критериев диагноза, рекомендованных ВОЗ, является увеличение уровня специфических АТ IgG в «парных сыворотках». Второй образец сыворотки берется у больного через 14–35 суток после появления клинических признаков заболевания.

Выявление РНК вируса методом ОТ-ПЦР и определение нуклеотидной последовательности вируса (секвенирование) используют для решения ряда клинических и эпидемиологических задач: подтверждение диагноза ЭП, дифференциации диких и вакцинных штаммов при подозрении на поствакцинальные осложнения, определения генотипа вируса и его изменчивости, выявления завозных штаммов, подтверждения прекращения местной передачи вируса на этапе элиминации инфекции.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. При исследовании «парных сывороток» методами РСК и РТГА диагноз ЭП подтверждается при нарастании титра АТ в 4 раза и более. В случае однократного исследования в периоде реконвалесценции диагностически значимым результатом метода РТГА считается титр 1: 80 и выше.

Использование ИФА позволяет обнаружить вирусоспецифические АТ IgM, что свидетельствует о текущей инфекции при отсутствии иммунизации против ЭП в предыдущие шесть недель. При определении специфических АТ IgG в «парных сыворотках» диагноз считается подтвержденным, если наблюдается не менее чем четырехкратное нарастание титров АТ к вирусу ЭП.

В ряде случаев у двукратно вакцинированных может не наблюдаться 4-х кратного увеличения титров в связи с возможностью существенного возрастания уровня АТ IgG сразу после попадания вируса в организм, поэтому на момент взятия крови их уровень может приближаться к максимальному.

По определению авидности специфических АТ IgG на 15-45 день от начала заболевания можно дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной ранее.

Выявление РНК вируса имеет несомненные преимущества перед другими методами лабораторной диагностики ЭП.

Применение ОТ-ПЦР с последующим рестрикционным анализом, ПЦР в реальном времени, а также анализ последовательностей нуклеотидов (секвенирование) позволяет не только быстро подтвердить или исключить диагноз ЭП, но определить циркулирующие генотипы вируса на конкретной территории, установить источник инфекции и дифференцировать местные случаи заболевания от завозных, отличить «дикие» вирусы ЭП от вакцинных штаммов, уловить изменения вируса ЭП, происходящие на генетическом уровне.

Источник: https://www.cmd-online.ru/vracham/spravochnik-vracha/epidemicheskiy-parotit/

Серологический метод диагностики инфекционных заболеваний

Парные сыворотки крови это

это обнаружение антител к определенному антигену в сыворотке

больного и определение их титра. Используются серологические

реакции: реакция агглютинации (РА), реакция непрямой

гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), и др.

Существует два способа подтверждения диагноза заболевания

серологическим методом: 1 – определения наличия антител в

диагностическом титре; 2 – определение природы антител. По природе

антитела могут быть: инфекционные, прививочные,

анамнестические.Природу антител определяют при исследовании

парных сывороток. Парные сыворотки– это две сыворотки, взятые у

больного с интервалом в 5-10 дней. Титр инфекционных антител в

парных сыворотках возрастает в 4 раза и более, что подтверждает

клинический диагноз заболевания. Титр анамнестических и

прививочных антител в парных сыворотках не меняется или меняется

незначительно. Для обнаружения антител необходимы известные

антигены. Диагностические препараты, содержащие антитела и

используемые для серологической диагностики, называются

диагностикумы.Диагностикумы могут содержать взвесь убитых

микробов, отдельные антигены микробов, эритроциты с нагруженным на их поверхность антигеном (эритроцитарные диагностикумы).

Собственно иммунный метод диагностики. Цель метода – индикация и

идентификация антигенов возбудителя в исследуемом материале.

Используются РП, РИФ, ИФА, РСК. Собственно иммунный метод – это

экспресс-диагностика, результат исследования получается в течение

нескольких часов или одних суток.

ВОПРОС 23

Агглютинация — это склеивание и выпадение в осадок микроорганизмов или других клеток (корпускулярных антигенов) под действием специфических антител в присутствии электролитов.

РА применяется для серологической диагностики инфекционных заболеваний (реакция Видаля — при брюшном тифе и паратифах, р. Вейгеля — при эпидемическом сыпном тифе, р. Райта — при бруцеллезе и др.) и для серологической идентификации микробов. В РА участвуют 3 ингредиента: 1) корпускулярный АГ (агглютиноген); 2) антитело (агглютинин);

3) изотопический раствор хлорида натрия (электролит).

Антигены — взвесь живых и убитых микроорганизмов.
Идентификацию вида (серотила) микроба, выделенного от больного или внешней среды, определяют по известному антителу (диагностической иммунной сыворотки). Положительный результат реакции укажет на то, что неизвестный микроб идентичен тому, который был взят в качестве антигена для приготовления иммунной диагностической сыворотки.

Агглютинирующая диагностическая иммунная сыворотка готовится в производственных условиях путем иммунизации кроликов (реже лошадей) соответствующими антигенами (взвесью живых или убитых микроорганизмов, эритроцитов и т.д.).

Полученную иммунную сыворотку, определив его титр, разливают по ампулам с добавлением консерванта. Иногда употребляют высушенную сыворотку.

Существует два основных метода постановки РА: 1) ориентировочная РА на предметном стекле, наступающая в течение нескольких минут.

Применяется только с целью идентификации вида (серотипа) выделенной из организма больного чистой культуры по его специфичности как АГ к серотипу АТ;

2) развернутая РА в пробирках, которая учитывается через 2 часа выдерживания при 37 «С и на следующий день стояния при комнатной температуре. Применяется с целью идентификации микроба и обнаружения АТ в сыворотке крови.

РА входит в группу методов, в которых реакция протекает в две фазы: 1) соединение АГ с АТ (специфическая фаза)

2) выпадение образовавшегося комплекса АГ-АТ (агглю-тината) в растворе солей (электролите) в осадок (неспецифическая фаза).

Достоинства РА: простота постановки и экспрессность.
Недостатки: уступает по специфичности и чувствительности.

ВОПРОС 25

Таким образом, реакцией лизиса называется серологический тест, основанный на

растворении цельноклеточного АГ, соединенного с АТ, в присутствии комплемента.

б а к т е р и о л и з а— растворения бактерий и гемолиза.

Бактериолиз.Реакция бактериолиза состоит в том, что при соединении иммунной

сыворотки с соответствующими живыми бактериями в присутствии комплемента происходит

лизис микробов.

Реакция бактериолиза наблюдается как в организме иммунного животного, так и в

пробирке. Под воздействием антител — бактериолизинов микробы теряют подвижность,

меняют форму (набухают), затем распадаются как бы на отдельные зернышки и, наконец,

совсем растворяются.

Комплемент проявляет литическое действие только в присутствии иммунного

комплекса «клетка + лизин». Большинство микроорганизмов

малочувствительны к литическому действию комплемента. Поэтому

реакция лизиса не нашла широкого применения в лабораторной практике.

В практике реакцией бактериолиза пользуются для: 1) определения вида неизвестного

микроба при помощи специфической бактериолитической сыворотки; 2) определения в

исследуемой сыворотке наличия бактериолизинов к заранее известному микробу. Реакция

бактериолиза воспроизводится в пробирке (in vitro) и в организме животного (in vivo).

Реакция гемолизаявляется разновидностью реакции лизиса. В качестве антигена в этой

реакции применяют эритроциты, которые лизируются гемолизинами в присутствии комплемента.

Гемолизины появляются в организме при искусственной иммунизации чужеродными

эритроцитами. Иммунная сыворотка, содержащая гемолизины, носит название гемолитической

сыворотки. Реакция гемолиза состоит в том, что при воздействии гемолитической сыворотки

на соответствующие эритроциты в присутствии комплемента происходит их растворение

(гемолиз), причем мутная взвесь эритроцитов превращается в ярко-красную прозрачную

жидкость — так называемую лаковую кровь. Действие иммунной гемолитической сыворотки

строго специфично — она вызывает гемолиз только тех эритроцитов, которые были взяты для

иммунизации. Реакция гемолиза благодаря своей демонстративности получила широкое

применение в лабораторной практике: ею пользуются в качестве показателя адсорбции

комплемента при диагностических реакциях,

Обычно для реакции гемолиза принято пользоваться в качестве антигена бараньими

эритроцитами и, следовательно, гемолитической сывороткой, полученной при иммунизации

животного (кролика) теми же эритроцитами.

П о с т а н о в к а р е а к ц и и .

Для постановки реакции гемолиза необходимо иметь:

1) антиген: отмытые эритроциты барана в

2) иммунную гемолитическую сыворотку, содержащую гемолизины к бараньим

эритроцитам;

3) комплемент — свежую сыворотку морской свинки в разведении 1:10;

4) физиологический раствор (ИХН)

Титром гемолитической сыворотки называют ее максимальное разведение, которое в

присутствии комплемента при температуре 37° С вызывает полный гемолиз эритроцитов барана на протяжении 1 ч.

ВОПРОС 26



Источник: https://infopedia.su/15x117a8.html

Клеточный иммунный ответ

Парные сыворотки крови это

Осуществляется в периферической лимфоидной ткани при участии 3 типов клеток: АПК, Тл-хелперов, Тл-эффекторов. Его результатом является появление Т -цитотоксических клеток ( ЦТЛ или Тл-киллеры) и Тгзт . Клеточный иммунный ответ – это второй механизм иммунитета, возникающий на антигенный стимул. Он лежит в основе многих физиологических и патологических реакций организма.

Клеточный иммунный ответ всегда носит нестерильный характер. Клеточный иммунный ответ обеспечивает иммунитет при: -вирусных инфекциях, бактериальных, где возбудители паразитируют внутриклеточно, -аллергию замедленного типа, трансплантационный иммунитет, противоопухолевый, некоторые виды иммунопатологии и старение.

Первичный иммунный ответ –ответ, возникающий на первое попадание антигена в организм, вторичный иммунный ответ– возникает при повторном попадании антигена. При гуморальном иммунном ответе есть две фазы: индуктивная и продуктивная.

Индуктивная фаза– это время от момента попадания антигена в организм до начала выработки антител, она включает клеточную перестройку, восприятие антигена АПК, пролиферацию и трансформацию определенного клона лимфоцитов. Продуктивная фаза– это выработка антител и уничтожение антигена.

При первичном иммунном ответе индуктивная фаза длительная, ее продолжительность 3-5 суток. Выработка антител начинается с Ig M, титр антител достигает максимума к концу 2, началу третьей недели, титр антител быстро падает, к концу 4 недели антител в сыворотке крови остается очень мало.

Во время первичного иммунного ответа образуются клетки иммунной памяти, которые быстро распознают антиген и быстро реагируют на него при повторном его попадании в организм.

При вторичном иммунном ответе индуктивная фаза короткая – максимально 24 часа ( как правило, она короче), выработка антител начинается с Ig G, титр антител достигает максимума к 7-8 дню, титр антител в несколько раз выше, чем при первичном иммунном ответе и сохраняется несколько недель или даже месяцев.

Серологический метод диагностики инфекционных заболеваний –это обнаружение антител к определенному антигену в сыворотке больного и определение их титра. Используются серологические реакции: реакция агглютинации (РА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция связывания комплемента (РСК), и др.

Существует два способа подтверждения диагноза заболевания серологическим методом: 1 – определения наличия антител в диагностическом титре; 2 – определение природы антител. По природе антитела могут быть: инфекционные, прививочные, анамнестические.Природу антител определяют при исследовании парных сывороток.

Парные сыворотки– это две сыворотки, взятые у больного с интервалом в 5-10 дней. Титр инфекционных антител в парных сыворотках возрастает в 4 раза и более, что подтверждает клинический диагноз заболевания. Титр анамнестических и прививочных антител в парных сыворотках не меняется или меняется незначительно.

Для обнаружения антител необходимы известные антигены. Диагностические препараты, содержащие антитела и используемые для серологической диагностики, называются диагностикумы.

Диагностикумы могут содержать взвесь убитых микробов, отдельные антигены микробов, эритроциты с нагруженным на их поверхность антигеном (эритроцитарные диагностикумы).

Реакция агглютинации –склеивание корпускулярных антигенов под действием антител в присутствии электролита. Реакция агглютинации используется для идентификации бактерий по антигенной структуре, в этом случае она ставится на предметном стекле (ориентировочная реакция), для идентификации бактерий по антигенной структуре необходимы диагностические агглютинирующие сыворотки.

Диагностические сыворотки – это сыворотки крови кроликов, иммунизированных определенными микробными антигенами. Реакция агглютинации используется также для определения титра и природы антител в серологическом методе диагностики. В этом случае ставится развернутая РА с использованием диагностикумов.

Нагрузочные реакции иммунитета –реакции, в которых антиген нагружается на какой-либо носитель. В качестве носителя антигена используются эритроциты (РНГА), частицы латекса (латексная агглютинация), убитые микробные клетки (коагглютинация), частицы активированного угля (угольная конгламерация).

Реакция Кумбса.Реакция Кумбса используется для определения неполных антител. Неполные антитела – антитела с одним активным центром (одновалентные антитела), они не дают видимых реакций при взаимодействии с антигеном. В реакции Кумбса используется антиглобулиновая сыворотка (АГС), с помощью которой можно увидеть результат реакции по выявлению неполных антител.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/17_65844_kletki-immunnoy-sistemi.html

Техника взятия крови на «парные сыворотки»

Парные сыворотки крови это

Методика забора крови на парные сыворотки применяется для лабораторной серологической диагностики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Серологический метод основан на определении нарастания титра антител к возбудителю заболевания в период реконвалесценции по сравнению с острым периодом болезни.

Кровь для исследования методом «парные сыворотки» берут из вены также как на серологическое исследование в количестве 2-3 мл.

Кровь берут дважды: первую порцию в первые дни заболевания (не позднее 5 дня), вторую через 10-12 дней.

После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку переносят в другую пробирку, маркируют и хранят в холодильнике при температуре +2+40С. В лабораторию доставляют обе порции сыворотки одновременно.

Охарактеризуйте состав аптечки для оказания экстренной помощи при возникновении аварийной ситуации (аптечка анти-СПИД).

Аптечка для оказания экстренной помощи при возникновении аварийной ситуации (аптечка анти-СПИД).

1. Спирт этиловый 70 -для обработки кожных покровов, полоскания ротовой полости.

5% р-р йода – для обработки кожи;

Перевязочный материал: лейкопластырь – для заклеивания пореза, прокола после обработки. Салфетки медицинские – для обработки кожи

Аптечка хранится в промаркированной ёмкости из материала подвергающегося дезинфекции, в доступном месте.

6.Опишите порядок действий медицинского работника, в случае возникновении аварийных ситуаций.

Действия медицинского работника при аварийной ситуации.

– в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода; – при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования; – Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

– Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо.

Опишите порядок действий медработника, проводимых для предупреждения профессионального заражения при работе с кровью и другими биологическими жидкостями.

(Выписка из СП 3.1.5.2826-10 “Профилактика ВИЧ-инфекции»)

Основным принципом работы медперсонала для предотвращения внутрибольничной передачи ВИЧ является применение в каждом ЛПУ мер предосторожности в отношении каждого больного как потенциально зараженного ВИЧ.

– при выполнении любых манипуляций медицинского характера сотрудник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости — очки или защитные щитки).

– При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ними.

– Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой крови или другими биологическими жидкостями, проводить в резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами.

– соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры и пр.); следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

-. При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедится в целостности аварийной аптечки;

Выполнять манипуляции ВИЧ-позитивному пациенту в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или порезе продолжить их выполнение.

-Передавать все острые инструменты в ходе операции через промежуточный лоток, а неиз рук в руки, исключить использование пальцев для направления иглы, желательноизменить хирургические приемы с переходом на использование иглодержателей.
– Все медработники должны проходить регулярное обучение по мерам профилактики профессионального заражения и внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции.

Источник: https://cyberpedia.su/4x9f71.html

Доктор Дмитриев
Добавить комментарий