Статины при ишемической болезни сердца

Эффективность применения аторвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца

Статины при ишемической болезни сердца

информация для специалистов
Эффективность применения аторвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одними из самых распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения развитых стран мира, более чем две трети которых составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) и остаются ведущей причиной смертности во всем мире [3], [5], [7].

Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, и в свою очередь развитие и прогрессирование атеросклероза связаны с нарушениями функций ряда жизненно важных систем организма – транспорта  липидов, прежде всего холестерина (ХС); эндотелия сосудистой стенки; макрофагов, формирующихся в сосудистой стенки из моноцитов. Нарушения, вызываемые различными средовыми и наследственными факторами, приводят к дисбалансу продукции, секреции и метаболизма основных биохимических компонентов этих систем и формированию патологических изменений, реализующихся в заболевание.

Влияние концентрации ХС в крови на прогрессирование атеросклероза и развитие его осложнений хорошо изучено как в эпидемиологических, так и проспективных клинических исследованиях. Установлен, что риск ССЗ увеличивается с повышением концентрации ХС в крови; ее снижение под влиянием немедикаментозных и медикаментозных воздействий достоверно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений[5], [9].

Сегодня антиатеросклеротическая терапия статинами рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (внезапной коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта).

В широкомасштабных контролируемых клинических исследованиях показано, что применение статинов является эффективным способом предупреждения повторных инфарктов миокарда у лиц с высоким риском. Установлено, что при регулярном приеме статинов в течение 5-6 лет частота смертельных исходов от ИБС снижается на 24-25%.

Статины в настоящее время рассматриваются как препараты первого выбора. Лекарственные препараты данного класса эффективно влияют на снижение смертности от опасных сердечно-сосудистых осложнений, хорошо переносятся больными и достаточно безопасны [2], [5], [6], [9]. Статины широко используют для снижения уровня ХС в крови.

Это связано с тем, что они оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся, и их удобно принимать (один раз в день).

 На сегодняшний день аторвастатин – один из самых мощных синтетических ингибиторов фермента биосинтеза холестерина  3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы [2], [6], [9], [11]. Считается, что ГМГ-КоА-редуктаза не принимает непосредственного участия в регуляции уровня триглицеридов (ТГ).

Однако аторвастатин наряду с мощным гипохолестеринемическим эффектом обладает выраженным гипотриглицеридемическим эффектом. Имеются два объяснения этого феномена.

ХС необходим для синтеза частиц ЛПОНП, поэтому ингибирование синтеза ХС может нарушать их синтез и секрецию, приводя к снижению уровня ТГ, так как ЛПОНП являются транспортной системой для ТГ в организме.

Согласно второму объяснению, вызванное аторвастатином выраженное снижение уровня ХС в гепатоцитах ведет к повышению экспрессии рецепторов к ЛПНП (В- и Е- рецепторы), что вызывает снижение уровня ТГ путем повышенного захвата частиц ЛПНП и ЛПОНП [11].

Современные данные указывают на то, что статинам свойственны так называемые нелипидные, или плеотропные эффекты, которые способны оказывать положительное влияние на различные звенья патогенеза атеросклероза. Плеотропия является главным источником положительного действия статинов в первые месяцы лечения [2], [9].

Все большую актуальность приобретают социальный, демографический, экономический аспекты данного заболевания и в настоящее время ИБС не может рассматриваться как сугубо медицинская проблема.

Многие физиологические показатели организма человека выражено изменяются с возрастом, что, с одной стороны, ставит вопрос о возрастной норме, с другой стороны, позволяет по измеренным показателям говорить о реальном возрасте организма. Из последнего выросло понятие “биологического возраста”.

При одном и том же хронологическом или календарном возрасте различных индивидов, степень постарения их организмов в целом, а также отдельных органов, элементов и систем их организмов, будет различна.

Следовательно, появляется потребность оценки степени старения или уровня жизнеспособности организма и его элементов, поскольку такая оценка позволяет объективно зарегистрировать темп старения и его изменения при лечебно-профилактических воздействиях [4], [10].

В процессе проведения исследования нами изучалось влияние аторвастатина на показатели липидного спектра крови и оценивалась эффективность проводимой терапии с учетом определения толерантности к физической нагрузке и биологического возраста у пациентов с ИБС, представленной стенокардией напряжения ФК II.

В ходе выполнения работы нами проведено обследование 76 человек, из них у 61 пациент с ИБС: стенокардией напряжения ФК II и 15 практически здоровых лица, по половым и возрастным характеристикам соответствующих пациентам.

Наблюдавшиеся лица контрольной группы являлись соматически здоровыми, не страдающими на момент исследования и без указания в анамнезе признаков ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.

Диагноз ИБС и ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов верифицировали у пациентов на основании данных анамнеза, клиники, а также результатов инструментальных методов исследования, включавших ЭКГ, ВЭП.

Лица, имеющие острые воспалительные заболевания, а также обострение хронических воспалительных заболеваний, сахарный диабет, резистентную к медикаментозной терапии АГ, тяжелые нарушения ритма, инфекционные заболевания, исключались из исследования.

Из 61 пациента с ИБС в исследование были включены только мужчины, учитывая особенность эпидемиологической направленности, так как у женщин данной возрастной категории, по данным литературы, заболеваемость оказалась  в 3 раза ниже. Основную группу и группу сравнения составили пациенты со стенокардией напряжения ФК II. Средний возраст (лет) у обследованных составил 52,71±0,8; длительность заболевания: 4,11±0,9 (годы); ИМТ: 27,63±0,7 (кг/м2). Из них: 6,2% обследуемых имели в анамнезе инфаркт миокарда, ХСН ФК I (NYHA) – 53,8% больных.

Все исследуемые лица, страдающие ИБС, были разделены на 2 группы, в соответствии с выбранным способом лечения. Больные ИБС, которые получали стандартную медикаментозную терапию с применением аторвастатина (Трована ® компании Pharmacare Int. Co.) в дозе 10 мг/сут, составили 1 группу.

Больные, получающие только стандартную медикаментозную терапию, составили 2 группу – группу сравнения, Пациенты группы сравнения получали традиционную антиангинальную терапию, включающую β-блокаторы, антиагреганты, нитраты.

Дозы лекарственных препаратов были подобраны индивидуально для каждого пациента, исходя из его клинического состояния.

  Из сопутствующих заболеваний у больных ИБС чаще встречалась артериальная гипертензия (АГ) I – II степени (62,9% больных), реже отмечалось наличие в анамнезе дисциркуляторной энцефалопатии (3,9%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (8,7%).

В исследовании использовали велоэргометрическую пробу, ввиду ее физиологичности и имеющимся рядом преимуществ перед другими нагрузочными пробами [8]. Велоэргометрический тест проводили на велоэргометре с аппаратным программным электрокардиографическим комплексом Cardiovit AT – 10 (Швейцария), по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок.

Длительность нагрузки на каждой ступени 3 минуты. В зависимости от цели исследования, массы тела, роста, а также вида теста (субмаксимальный, максимальный) выбиралась мощность первой ступени. При проведении теста на наличие ИБС, «классической» являлась мощность 1 ступени 50 w с повышением каждой следующей нагрузки на 50 w [101], [119].

Определялись мощность пороговой нагрузки  (1 ВТ соответствует 6 кгм/м) и общий объем выполненной работы (ОВР). Двойное произведение (ДП) рассчитывалось по формуле: ДП= максимальная ЧССхмаксимальное систолическое АД/100.

Проба считалась положительной при регистрации на ЭКГ горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST глубиной более 1 мм, продолжительностью 0,08с от точки j, а также при элевации сегмента ST на 1 мм и более.

Тест прекращался при появлении одного из признаков непереносимости физической нагрузки: выраженная боль, одышка, возникновение парадоксальной тахикардии, значительное падение (более 25%) или подъем АД (200/110 мм рт.ст.), появление на ЭКГ признаков ишемических изменений сегмента ST, нарушения ритма и проводимости, появления приступа обморока, цианоза [1], [8].

Проводилось определение биологического возраста пациентам с ИБС, по формуле, разработанной в Киевском институте геронтологии на основании проведения ВЭП (для мужчин: (855 – 0,593y – 0,016 y2) х 0,1 где y – субмаксимальная нагрузка. Оценка липидного спектра крови и основных показателей велоэргометрической пробы пробы проводилась исходно, через 6 недель и 24 недели.

До лечения у всех больных ИБС 1-й группы и группы сравнения отме­чены изменения в липидном спектре в сторону повышения атерогенных фракций липидов. Уровень общего ХС до лечения в обеих группах превышал данный показатель контрольной группы в 1,2 раза и 1,1 раза соответственно; ХС-ЛПНП – в 1,4 и 1,2 раза; КА – в 1,6 и 1,2 раза.

Изначально были обнаружены достоверные отличия показателей липидного спектра, превышающие таковые показатели у лиц контрольной группы. Исходно нарушенные показатели липидотранспортной системы достоверно улучшились после назначения аторвастатина.

Результаты оценки динамики показателей липидотранспортной системы отображены в таблице 1.

Таблица 1 – Динамика показателей липидного спектра у больных ИБС в процессе лечения аторвастатином (Трованом) и в группе сравнения (М±m)                                                                                    

Показатель1 группа(n=31)группа сравнения (n=30)
АВСАВ
Общий ХС,ммоль/л6,89±0,765,54±0,57*4,92±0,43**6,01±1,126,02±1,02
ТГ,ммоль/л2,47±0,642,10±0,64**1,89±0,38*2,19±0,652,28±0,53
ХС-ЛПВП,ммоль/л0,94±0,371,3±0,27*1,51±0,34**0,82±0,070,94±0,14
ХС-ЛПНП,ммоль/л4,61±0,783,23±0,76*2,27±0,52**3,9±1,213,78±1,21
КА4,98±1,13,65±1,08*3,09±1,04**4,9±1,224,69±0,92

Примечание:

1) * – различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости Р< 0,01;

2) ** – различия достоверны по отношению к исходным значениям при уровне значимости Р< 0,05;

3) А – показатель до лечения; В – показатель через 1,5 месяцев лечения; С – показатель через 6 месяцев лечения.

Через 1,5 месяца при контрольном обследовании пациентов 1-й группы отмечалось статистически достоверное снижение уровня  общего ХС (на 19,6%), ТГ (на 12,4%), ХС ЛПНП (на 30,4%) и  увеличение уровня ХС ЛПВП (с 0,94±0,37 до 1,3± 0,27 ммоль/л, р

Источник: https://pharmacare.by/publications/cardiology/effektivnost-primeneniya-atorvastatina-u-pacientov-s-ishemicheskoj-boleznyu-serdca.html

Статины: совместимость и безопасность при лечении больных c ишемической болезнью сердца

Статины при ишемической болезни сердца

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статины: совместимость и безопасность при лечении больных c ишемической болезнью сердца

Атеросклероз является хроническим прогрессирующим заболеванием, характеризующимся непрерывным накоплением атероматозных бляшек в стенках артерий.

Во всех современных руководствах как стратификация риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и цель назначения липидоснижающей терапии основана на определении и изучении уровней липидов сывротки крови: общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ).

Нарушения липидного обмена являются одним из самых важных факторов риска развития и прогрессирования ССЗ. Современная диагностика гиперлипидемий является необходимым условием организации рациональной профилактики и терапии ССЗ.

ХС, ТГ, фосфолипиды трансформируются в виде липидно-белковых комплексов липопротеинов (ЛП).

Дислипопротеинемия – это разнообразные нарушения спектра ЛП в сыворотке крови. Фенотип гиперлипидемии определяют по классификации ВОЗ.

У больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) нарушения липидного состава крови чаще всего имеют следующие особенности: уровень ОХС умеренно повышен или высокий, ХС ЛПНП – повышен или незначительно повышен, но даже при этом специальном исследовании обнаруживают мелкие плотные легко окисляющиеся частицы ЛПНП типа В. Эти частицы легко проникают в субэндотелиальное пространство, активно захватываются макрофагами и таким образом инициируют атеросклеротический процесс. У больных с ИБС преобладает фенотип IIa и IIb по классификации D. Frederickson (ВООЗ, 1970).

Оценку индивидуального риска развития ССЗ в ближайшие 10 лет у лиц без клинических проявлений атеросклероза проводят по таблице SCORE (Systemic CОronary Risk Evaluation).

Эта таблица разработана на основании результатов 12 эпидемиологических исследований с участием 205 178 человек.

По шкале SCORE риск оценивают в зависимости от пола, возраста, курения, систолического артериального давления и концентрации ОХС.

Риск считается очень высоким, если по таблице SCORE он составляет более 10 %, средним – в пределах 5-10 % и низким – менее 5 %.

В тех случаях, когда определяется очень высокий или высокий риск, необходимо проводить активные профилактические и лечебные мероприятия, направленные на устранение и коррекцию факторов риска.

В ряде исследований уже показано более высокое, чем основанное на определении ОХС, прогностическое значение уровней проатерогенного аполипопротеина В100 (апоВ), антиатерогенного аполипопротеина А1 (апоА1) и их отношения (апоВ/апоА1). Поэтому в 2008 г. Американская ассоциация диабета и Американский колледж кардиологов заявили, что определение апоB является необходимым дополнительным тестом при оценке адекватности терапии статинами.

Отношение апоВ/АпоА1 показало значительно больший атрибутивный популяционный риск развития инфаркта миокарда (ИМ): 54,0 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 50,6-57,4) по сравнению с такими традиционно используемыми показателями, как ОХС (ХС ЛПВП) – 31,95 % (27,6-36,4) и ХС ЛПНП (37 %), Р 5 % в течение 10 лет) составляет 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП – меньше 2,5 ммоль/л (96 мг/дл). При плохой переносимости статинов снижение их дозы может быть компенсировано дополнительным назначением ингибиторов всасывания ОХС (эзетимиба), но клиническая эффективность такой комбинации не изучена.

Таким образом, эффективность статинов на сегодняшний день доказана, и определены преимущественные показания к их назначению.

Так, у пациентов с ОКС, а также когда существует необходимость более выраженного влияния на липидный спектр крови, у лиц со смешанной дислипидемией предпочтительней назначать аторвастатин. При умеренно выраженных изменениях липидного состава крови, преимущественно гиперхолестеринемии, обоснованным является применение симвастатина.

В настоящее время проводится исследование Assessment Acute Coronary Syndrom (JAPAN-ACS) по изучению препарата питавастатина.

В заключение отметим, что приверженность к терапии статинами остается недостаточно высокой. На протяжении двух лет только около 40 % пациентов с ИБС и ОКС постоянно принимают статины.

Литература

1. Амосова Е.Н. Статины – от эффективности к безопасности: фокус на розувастатин // Серце і судини. – 2008. – № 1. – С. 94-104.

2. Аронов Д.М. Плейотропные эффекты статинов // РМЖ. – 2001. – Т. 9. – № 13. – С. 18-28.

3. Головченко Ю.И., Трещинская М.А., Ломако В.В. и др. Роль статинов в терапии цереброваскулярной патологии // Практична ангіологія. – 2007. – № 5 (10). – С. 56-60.

4. Козырев О.А., Мурашкина О.О. Антиаритмические свойства статинов – прямое действие или опосредованный эффект? // Вестник аритмологии. – 2007. – № 49. – С. 42-46.

5. Лутай М.И., Лысенко А.Ф., Пономарева Г.В. и др. Применение аторвастатина у больных с нарушениями липидного обмена (Исследование эффективности и переносимости препарата) // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 5. – С. 68-73.

6. De Angelis G. The influence of statin characteristics on their safety and tolerability // Int. J Clin. Pract. – 2004. – № 58. – P. 944-955.

7. Ballantyne C.M., Corsini A., Davidson M.H. et al. Risk for myopathy with statin therapy in high risk patients // Arch. Intern. Med. – 2003. – Vol. 163. – P. 553-564.

8. Cannon C.P., Braun Wald E., McCabe C.H. et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes // New Engl. J. Med. – 2004. – P. 350.

9. Clarke T.A., Waskell L.A. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 ЗА and is inhibited by atorvastatin // Drug. Metab. Dispos. – 2003. – Vol. 31(1). – P. 53-59.

10. Conroy R.M., Pyorala K., Fitgerald A.P. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – № 11. – P. 987-1003.

11. Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A. et al. Antiarrythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2008. – Vol. 51. – P. 828-835.

12. Foody J.M., Shah R., Galusha D. et al. Statins and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure // Circulation. – 2006. – Vol. 113 (8). – P. 1086-1092.

13. Folkeringa R.J., Van Kraaij D.J., Tieleman R.G. et al. Statins associated with reduced mortality in patients admitted for congestive heart failure // J. Card. Fail. – 2006. – Vol. 12 (2). – P. 134-138.

14. Gules S., Ozdol C., Rahimov U. et al. Myonecrosis after elective percutaneous coronary intervention: effect of clopidogrel-statin interacntion // J. Invasive Cardiol. – 2005. – Vol. 17 (11). – P. 589-593.

15. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N. et al. Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education program adult treatment panel III guidelines // Circulation. – 2004. – № 110. – P. 227-239.

16. Hamaad A, Sosin M., Lip G.J. et al. Shortterm adjuvant atorvastatin improves freguency domain indiced of heart rete variability in stable systolie heart failure // Cardiovasc. Drugs Ther. – 2005. – Vol. 19 (3). – P. 183-187.

17. Lau W.C., Waskell L.A., Watkins P.B. et al. Atorvastatin reduced the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggeregation: a new drug-drug interaction // Circulation. – 2003. – Vol. 107 (1). – P. 32-37.

18. Liacopoulos O.J. Choi J.H., Haldenwang P.L. et al. Impact of preoperative statin therapy on adverge postoperative outcomes in Patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of over 30 000 patients // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 1548-1559.

19. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. et al. Влияние высокоинтенсивной терапии статинами на регрессию коронарного атеросклероза // Терапия. – 2006. – № 4. – С. 3-6.

20. Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey Merz C.N. et al. ACC/AHA/NHLB/ clinical advisory on the use and safety of statins // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 568-573.

21. Plguett R.U., Cornish K.G., Peuler J.D. et al. Simvastatin normalizes autonomic neural control in experimental heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 107 (19). – P. 2493-2498.

22. Pliquett R.U., Cornish K.G., Zucker I.H. Statin therapy restores sympathovagal balance in experimental heart failure // J. Appl. Physiol. – 2003. – Vol. 95(2). – P. 700-704.

23. Prueksaritanont T., Tang C., Qiu J. et al. Effects of fibrates on metabolism of statins in human hepatocytes // Drug. Metab. Dispos. – 2002. – Vol. 30. – P. 1280-1287.

24. Poberts W.C. The rule of 5 and the rule of 7 in lipid lowerin by statins drugs // Amer. J. Cardiol. – 1997. – № 80. – P. 106-107.

25. Ross R. Atherosclerosis – aninflammatory disease // New Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340(2). – P. 115-126.

26. Steinberg D., Parthasathy S., Carew T.E. et al. Beyond cholesterol. Modification of low-atherogenicity // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320 (14). – P. 915-924.

27. Kantola T., Kikisto K.T., Neuvonen P.J. Erytromycin and Verapamil considerable increase serum simvastatin and simvastatin acid concentrations // Clin. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 64. – P. 177-182.

28. Kantola T., Kivisto K.T., Neuvonen P.J. Effect of itraconazole on the pharmacokinetics of atorvastatin // Clin. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 64. – P. 58-65.

29. Me Keage K., Siddigni M.A. Комбинация фиксированых доз амлодипина/аторвастатина // Amer. J. Cardiovasc. Drags. – 2008. – Vol. 8 (1). – P. 51-67.

30. Khusk K.K., Waters D.D., Bittner V. et al. Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations for heart failure: subgroup analysis of the Treating to New Targets (TNT) Study // Circulations. – 2007. – Vol. 115 (5). – P. 576-583

Размещено на Allbest.ru

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00398890_0.html

Назначение адекватных доз статинов при ИБС

Статины при ишемической болезни сердца

Выступление Ежова М.В. на XXVIII Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.

00:00

Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Марат Владиславович Ежов сделает сообщение «Назначение адекватных доз статинов при ишемической болезни сердца (ИБС)».

Ежов Марат Владиславович, старший научный сотрудник:

– Большое спасибо, глубокоуважаемый Владимир Трофимович.

Уважаемые коллеги, мне очень приятно сегодня быть с вами и обсудить одну из самых актуальных и насущных тем в современной кардиологии «Применение статинов в адекватных дозах».

Статины прочно вошли в нашу жизнь. Они являются основой оптимальной медикаментозной терапии. Вначале было доказано, что они блокируют один из конечных этапов синтеза холестерина. Впоследствии классические крупные исследования продемонстрировали, что они снижают риск как сердечно-сосудистой смертности, так и общей смертности примерно на 30%.

Мы боремся за то, чтобы атеросклероз не прогрессировал. Стабилизация и даже регрессия атеросклероза возможна:

– если нам удается снизить холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) ниже 1,8 – 2 ммоль/л;

– при снижении уровня ХЛ ЛНП от исходного на 50%.

Необходимым условием предотвращения дестабилизации бляшки является применение статинов в адекватных/высоких дозах.

(Демонстрация слайда).

Результаты мета-анализа, где продемонстрировано, что снижения уровня ХЛ ЛНП более чем на 50% от исходного, можно добиться лишь с помощью максимальных доз «Аторвастатина» (“Atorvastatin”) и «Розувастатина» (“Rosuvastatin”). «Аторвастатин» – левая часть слайда, «Розувастатин» – правая. Верхнюю «кривую» пересекают только те точки, которые соответствуют 80-ти мг «Аторвастатина» и 40-ка мг «Розувастатина».

Именно «Аторвастатин» имеет максимальную доказательную базу в отношении его пользы применения в высоких дозах (от 40-ка мг до 80-ти мг). Препарат в данных дозировках применялся при различных видах патологий. При остром коронарном синдроме (ОКС) больных, которые направлялись на эндоваскулярное вмешательство. Также при хронической ИБС, то есть подавляющего контингента больных.

02:43

Прежде чем говорить о максимальных дозах, я хотел бы процитировать относительно небольшое японское исследование “Establish”. Наши коллеги из страны восходящего солнца очень оригинально доказали, что у больных с ОКС «Аторвастатин» даже в дозе 20 мг способствует регрессии атеромы уже через 6 месяцев лечения. На плацебо, естественно, отмечалось закономерное увеличение размеров бляшки.

Классическое исследование “Reversal” было опубликовано в 2005-м году. Оно продемонстрировало, что «Аторвастатин» через 18 месяцев у больных с ИБС влияет на уменьшение размеров коронарной атеромы.

(Демонстрация слайда).

По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования размеры бляшки до лечения и после лечения. Отмечается уменьшение площади атеромы с 17 мм? до 7,3 мм?. Также увеличивается площадь просвета артерий.

В среднем по группе больных, которые получали «Аторвастатин», отмечена абсолютная стабилизация атеросклероза. В группе сравнения, которые получали стандартную терапию статинами (а именно «Правастатином» (“Pravastatin”) в дозе 40 мг), в среднем отмечалась прогрессия атеросклеротического поражения коронарных артерий.

В ноябре этого года в Америке на Сессии Американской Ассоциации сердца были представлены результаты исследования “Saturn”, на котором я бы хотел остановиться более подробно. Большое количество российских центров также участвовало в этом исследовании, в том числе и наше учреждение.

Мы включили максимальное количество больных в России. Почти 3000 больных со стабильной ИБС и показаниями для коронарографии прошли отбор для того, чтобы в течение двух лет получать либо «Розувастатин» в дозе 40 мг, либо «Аторвастатин» в дозе 80 мг.

Когда мы включались в это исследование, у нас были опасения, так же как и у наших пациентов, как больные будут переносить препараты в максимальных дозировках на протяжении двух лет приема.

Какие именно больные в итоге были рандомизированы.

Те, у которых коронарная артерия имела стеноз до 55% и, соответственно, была техническая возможность для выполнения внутрисосудистого ультразвукового исследования.

05:40

Всего было рандомизировано 1300 больных. Далее началась основная фаза исследования. Хотелось бы сразу отметить, никаких серьезных побочных эффектов во всем мире зарегистрировано не было. Исследование было двойное, слепое. Ни мы, ни больные не знали, какой препарат получают пациенты.

Основные результаты исследования. Первичная конечная точка – это был общий объем атеромы, который определяется с помощью следующих подсчетов. Отношение площади атеромы к площади сосудов, в которых она находится, и умножить на 100%.

Изначально группы были сопоставимы по общему объему атеромы в процентах. Через 2 года лечения фактически изменений между группами не было. Регрессия атеромы в среднем была сопоставима между группами. Примерно на 1% она уменьшилась как на «Аторвастатине» (80 мг), так и на «Розувастатине».

Очень важно, что 63% больных на «Аторвастатине» и 68% больных на «Розувастатине» имели признаки регрессии атеросклеротической бляшки. Различие между группами недостоверно. При этом «Розувастатин» в большей степени снижал ХЛ ЛНП, но это не повлияло на результаты исследования.

Очень важно отметить (хотя твердые конечные точки не служили основным ориентиром в проведении этого исследования), что общее количество сосудистых осложнений было сопоставимо между группами и относительно невелико. Единичные смертельные исходы, инфаркта миокарда. Было показано, что максимальные дозы статинов приводят к максимальному снижению риска развития клинических событий.

Не было отличий в лечении более чем трех верхних границ нормы уровня трансаминаз. Креатин-киназы в 5 раз. Несколько чаще отмечались случаи новой протеинурии на «Розувастатине», что было ожидаемо. Примерно с одинаковой частотой больные прекращали лечение или участие в исследовании.

Таким образом, исследование “Saturn” продемонстрировало, что применение статинов в максимальной дозе у больных с хронической ИБС безопасно и эффективно в отношении стабилизации атеросклероза, достижения регрессии коронарной атеромы. В конечном итоге, снижения риска ССЗ. Хотя это не было основной целью исследования.

08:31

Уже на протяжении десятилетия итальянские авторы представляют результаты исследования «Армида» в том или ином варианте. В этом году был представлен мета-анализ всех исследований, где применялись статины в высоких дозах. В первую очередь, «Аторвастатина» в дозе 80 мг у больных перед эндоваскулярными вмешательствами.

Если незадолго до лечения с помощью катетерной техники больной получал «Аторвастатин» в дозе 80 мг, то у него по сравнению со стандартным режимом назначения статинов была существенно реже частота перипроцедурного инфаркта миокарда (которая оценивалась по увеличению МВ фракции креатин киназы). Через 30 дней реже на 44% частота развития смертельных исходов, инфаркта миокарда и реваскуляризации.

Но наиболее важно, что даже абсолютное сужение твердых точек до смертельных исходов и инфаркта миокарда было достоверно реже в группе больных, которые всего-навсего на несколько дней раньше начинают принимать статины в высоких дозах. Это очень важно. Большое количество ангиопластика и стентирования мы выполняем. Назначение за 2-3 дня «Аторвастатина» в дозе 80 мг может улучшать месячный прогноз у этих больных. Мне кажется, это достаточно простая рекомендация.

Если говорить более детально о вопросах безопасности, пожалуй, еще ранее на этот вопрос ответило исследование “TNT”, где сравнивался «Аторвастатин» в минимальной и максимальной дозировке.

Если не считать увеличения доли высокой частоты, увеличения уровня трансаминаз на максимальном уровне «Аторвастатина», то в основном нет никаких различий по случаю миопатии, по онкологии, если назначаем больному «Аторвастатин» в максимальной дозе.

Все, о чем я говорил выше, нашло отражение в Европейских рекомендациях по лечению дислипидемии. Диаграмма есть в открытом доступе. Эти рекомендации переведены и опубликованы в последнем номере журнала «Атеросклероз и дислипидемия». Я только хотел сказать, что если больной относится к категории очень высокого риска, теперь мы должны стремиться к уровню ХЛ ЛНП ниже 1,8 ммоль/л.

Соответственно, раньше считалось, что мы должны стремиться к менее 2,5 ммоль/л. Это для больных категории высокого риска.

11:19

Как обстоит дело со статинами в адекватных ли дозировках или вообще с их применением в нашей стране. До сих пор, к сожалению, актуальными остаются результаты программы “Oscar”, которая была опубликована еще в 2006-м году. Было включено очень большое количество городов и пациентов.

Одна из основных целей – оценка назначения основных групп кардиологических препаратов. По данным этой программы статины у тех больных, которые должны были принимать, применялись примерно в 5% случаев. Изначально больные их принимали, но прекращали прием в основном из-за высокой для них стоимости терапии. Как будто бы их состояние не изменяется, никакого улучшения не почувствовали.

Несколько позже нашими учеными было проведено исследование «Атлантика», в котором сравнивали разные схемы назначения статинов. Минимальная дозировка «Аторвастатина» 10 мг или титрация воспроизведенного «Аторвастатина» до 80 мг. Или обычная терапия.

Важный результат был продемонстрирован. Группа B: отмечено, что 70% больных, у которых происходила титрация «Аторвастатином», достигали целевых значений ХЛ ЛНП, которые были приняты на тот момент. Тогда как, если мы назначаем «Аторвастатин» в обычной дозе или просто стандартная схема лечения – эффект не тот, который бы нам хотелось.

В исследовании “Pure”, которое было впервые представлено в этом году на Европейском Съезде кардиологов в Париже, оценивали частоту применения основных групп препаратов в разных странах.

В зависимости от дохода на душу населения. Было обследовано 154 тысячи пациентов из популяции 17-ти стран. Из них около 6000 уже в прошлом перенесли какие-то коронарные события.

Около 2000 больных имели в прошлом инсульт.

Около 8000 пациентов, которые включены были в это исследование, были обязаны принимать основные классы препаратов. Что на самом деле. Частота назначения антиагрегантов, статинов и антигипертензивных препаратов в странах с высоким доходом достаточно высокая. Но она далека от 100%.

Дальше идет критическое снижение применения всех групп препаратов. В странах с доходами выше среднего антиагреганты 25%, статины 17,6%. Чуть лучше ситуация для антигипертензивных средств.

В странах с низким уровнем дохода и ниже среднего мы видим, насколько совпадают результаты такого крупного исследования с результатами исследования “Oscar”, которое было проведено в нашей стране под руководством Светланы Анатольевны Шальновой. 4,3% статинов получают больные.

Салим Юсуф, выдающийся современный эпидемиолог, буквально восклицал, когда представлял доклад. «Существуют недорогие, доступные лекарства. И глобальная трагедия в том, что 80% больных во всем мире их не получают».

Наша задача заключается в том, чтобы больные не просто получали основные классы препаратов (мы сейчас говорим о статинах), но получали в адекватных высоких дозировках. Только благодаря такому режиму их применения мы можем добиться стабилизации, даже регрессии процесса коронарных артерий.

Благодарю вас за внимание.

15:32

Источник: https://internist.ru/publications/detail/6373/

Доктор Дмитриев
Добавить комментарий