Вазоренальный конфликт почки

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, уровазальный конфликт

Вазоренальный конфликт почки

Пациентка И., 36 лет обратилась в клинику урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова с жалобами на выраженный дискомфорт в поясничной области слева, появившийся в течение последних 3-х лет.  Данные ощущения периодически усиливались, становились нестерпимыми.

Дважды за последний год отмечала эпизоды подъемов температуры тела до 39С с ознобом, продолжавшиеся в течение нескольких дней, лечилась самостоятельно антибиотиками. К урологу не обращалась. Наблюдается у терапевта по поводу повышенного артериального давления, направлена на УЗИ почек для исключения почечной причины артериальной гипертензии.

При ультразвуковом исследовании выявлено расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, по поводу чего и обратилась за консультацией в нашу клинику.

У пациентки при ультразвуковом исследовании подтверждено наличие расширения чашечно-лоханочной системы слева, данное состояние называется гидронефротической трансформацией, правая почка без особенностей (рисунок №1).

Данная ситуация возникает из-за нарушения оттока мочи из почки, поэтому с целью дообследования и уточнения причин развития гидронефроза пациентке выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием.

Также с целью уточнения сохранности функции почки пациентке выполнена нефросцинтиграфия – радиоизотопный метод исследования, позволяющий сделать вывод о функции почки.

Рисунок 1.1 Расширенная почкаРисунок 1.2 Нормальная почка

По данным мультиспиральной компьютерной томографии у пациентки отмечается расширение левой лоханки до 50мм, расширение всех групп чашечек слева до 18-20мм, с истечением почечной паренхимы по сравнению с противоположной стороной. Лоханка слева пересекается расширенной яичниковой веной. Отмечается варикозное расширение вен малого таза. Левый мочеточник не контрастируется. (рисунок №2)

Рисунок 2.1 Мультиспиральная компьютерная томография. Сосуд пересекает лоханку почки и сужает просвет мочеточникаРисунок 2.2 Мультиспиральная компьютерная томография, левая почкарасширена, паренхима истончена

Также для определения лечебной тактики, принципиально знать длину сужения мочеточника. Поскольку при МСКТ мочеточник не контрастировался, то есть моча по нему из почки не поступала из-за сильного сужения, пациентке выполнена ретроградная уретеропиелография слева.

При цистоскопии (т.е. осмотре мочевого пузыря инструментом) в устье проведена специальная трубка (мочеточниковый катетер), по которой введен контрастный препарат, благодаря которому получены изображения мочеточника по всей его длине, а также определена длина сужения мочеточника.

(рисунок №3)

Рисунок 3 Ретроградная уретеропиелография

При нефросцинтиграфии выявлена тяжелая степень нарушения накопительно-выделительной функции левой почки, скорость кровотока замедлена.  

Таким образом у пациентки выявлен добавочный сосуд левой почки, который пересекает лоханку левой почки и нарушает отток мочи. Данное состояние называется уровазальным конфликтом.

Пациентке установлен диагноз: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента слева, уровазальный конфликт, гидронефроз слева.

Несмотря на выраженные нарушения функции левой почки, молодой возраст пациентки дает хорошие шансы на восстановление функции почки, поэтому пациентке с целью восстановления оттока мочи показано оперативное лечение. Наиболее щадящим для организма является лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Таким образом, пациентке выполнена лапароскопическая пластика ЛМС – лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Во время операции в мочевые пути устанавливается специальный внутренний дренаж – катетер-стент.

Это специальная трубка с двумя завитками на концах, которая располагается внутри мочеточника, она необходима для нормального заживления вновь сформированного при операции анастомоза между мочеточником и лоханкой.  Операция выполняется через небольшие проколы в передней стенке живота, проводится под общим наркозом.

Пациентка выписана из клиники на 4-ые сутки. Швы с ран сняты на 7 сутки. Через 2 недели катетер-стент удален при цистоскопии под местной анестезией. При ультразвуковом контроле левая почка практически не расширена, что говорит о хорошем результате операции.

 Через 3 месяца при нефросцинтиграфии отмечается существенное улучшение функции левой почки. При контрольном ультразвуковом исследовании дилатация не нарастает, что  говорит о хорошем оттоке мочи из почки.

Источник: https://laparo-urology.ru/video/laparoskopicheskaya-plastika-lohanochno-mochetochnikovogo-segmenta-urovazalnyy-konflikt

Заболевания почечных артерий. Вазоренальная гипертензия – Белая Клиника

Вазоренальный конфликт почки

Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия развивается вследствие стеноза почечной артерии, нарушения магистрального кровотока и кровообращения в почках без первичного поражения паренхимы и мочевыводящих путей.

Характерным для этого заболевания являются высокие цифры артериального давления, нарушение функции почек, подозрение на вовлечение в патологический процесс почечной артерии. Вазоренальная гипертензия встречается у 3-5 % больных, страдающих артериальной гипертонией. Наиболее часто болезнь поражает лиц молодого и среднего возраста.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ – Диагностика и лечение в Таганроге

Этиология и патогенез. Причины, вызывающие поражение почечных артерий, многообразны: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиб- розно-мышечная дисплазия, тромбоз и эмболия, сдавления артерий опухолями и др. На первом месте по частоте стоит атеросклероз (40-65 %), на втором – фиброзно-мышечная дисплазия (15-30 %), на третьем – неспецифический аортоартериит (16-22 %).

Атероматозная бляшка обычно располагается в аорте и распространяется на устье почечной артерии. Значительно реже атерома располагается непосредственно в почечной артерии (у 90 % больных поражение бывает двусторонним. Фиброзно-мышечная дисплазия обычно поражает среднюю или дистальную часть почечной артерии и может распространяться на ветви. У 50 % больных поражение бывает двусторонним).

Сужение артерии возникает вследствие гиперплазии, которая в виде кольца охватывает артерию и концентрически суживает просвет ее. Заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте до 45 лет; является причиной гипертензии у 10 % детей, имеющих артериальную гипертонию.

Наиболее частыми причинами гипертонии у детей является гипоплазия почечной артерии, коарктация аорты и аортоартериит Такаясу.

Сужение просвета почечных артерий приводит к гипоперфузии почек, уменьшению пульсового давления в ее сосудах, В ответ на эти изменения возникает гиперплазия юкстагломерулярных клеток.

Последние в этих условиях выделяют большое количество ренина, который превращает циркулирующий в крови ангиотензиноген в ангиотензин I, быстро превращающийся в ангиотензин II с помощью ангиотезинпревращающего фермента.

Ангиотензин II суживает артериолы, вызывает гипоперфузию почки, способствует увеличению секреции альдостерона и задержке натрия в организме. Гипертония возникает в ответ на гипоперфузию почки.

Определенное значение в развитии вазоренальной гипертензии придают и уменьшению уровня некоторых депрессорных и вазодилататорных субстанций, которые могут вырабатываться почками (простагландины, кинины и др.).

Клиническая картина и даигностика. В начале болезни у большинства больных симптомы заболевания не выявляются. Лишь у немногих наблюдаются головные боли, раздражительность, эмоциональная депрессия.

Постоянное повышение диастолического давления иногда бывает единственным объективным симптомом болезни. При аускультации может выслушиваться постоянный систолический шум в верхней части живота с обеих сторон от средней линии.

Если причиной вазоренальной гипертензии является атеросклеротическое поражение артерий, то у больных можно обнаружить другие симптомы атеросклероза.

Отсутствие гипертонии в семье и у близких родственников, раннее появление гипертонии (особенно в детстве или у женщин в период перехода к зрелому возрасту), быстрое нарастание степени ее, резистентность к антигипертензивным препаратам и быстрое ухудшение функции почек дают основание для предположения о наличии вазоренальной гипертензии.

В поздней стадии болезни симптомы вазоренальной гипертонии могут быть классифицированы следующим образом:

  • симптомы церебральной гипертензии (головные боли, головокружение, шум в ушах, ощущение приливов, тяжесть в голове, ухудшение зрения);

  • перегрузка левых отделов сердца и коронарная недостаточность (ноющие боли в области сердца, сердцебиение);

  • симптомы инфаркта почки (боли в поясничной области, гематурия);

  • признаки вторичного гиперальдостеронизма (мышечная слабость, парестезии, полиурия).

При атеросклерозе и неспецифическом аор-тоартериите нередко поражаются и другие сосудистые бассейны, поэтому у больных могут быть симптомы, обусловленные другой локализацией патологического процесса.

Артериальное давление у пациентов резко повышено: систолическое давление у большинства больных выше 200 мм рт. ст., а диастолическое – 130-140 мм рт. ст. Гипертензия носит стойкий характер и плохо поддается консервативной терапии.

Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен; на аорте определяется акцент II тона. У некоторых больных в проекции брюшной аорты и почечных артерий выслушивается систолический шум.

Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим течением, приводящим к нарушению мозгового кровообращения, выраженной ан-гиопатии сетчатки глаз, коронарной и почечной недостаточности.

Большое значение для диагностики имеет урография и радиоизотопная ренография. На серии урограмм выявляют замедленное поступление контрастного вещества в чашечки лоханки пораженной почки, замедленное выделение контраста по сравнению со здоровой почкой, которая нередко имеет большие размеры вследствие компенсаторной гипертрофии. Больная почка уменьшена в размерах.

При изотопной ренографии отмечают замедленное выведение изотопа из почки на стороне поражения.

В процессе обследования необходимо исключить другие причины симптоматической артериальной гипертензии (заболевания надпочечников, поражение паренхимы почек, центральной нервной системы, брахиоцефальных артерий).

При неясном диагнозе применяют биопсию почек; определяют активность ренина в периферической крови и в крови, оттекающей от почек.

Ангиография, являясь заключительным этапом диагностики, показана при увеличении диастолического артериального давления выше 110 мм рт. ст. и быстром нарастании признаков нарушения функции почек.

При атеросклеротическом поражении сосудов на ангиограмме выявляется характерное сужение устья или начального отдела почечной артерии на протяжении 1,5-2 см. При этом одновременно поражаются брюшная аорта и ее висцеральные ветви.

При фиброзно-мышечной дисплазии сужение локализуется в среднем и дистальном отделах почечной артерии; участки расширения обычно чередуются с зонами кольцевидного сужения, напоминая нить с бусами.

Лечение. Несмотря на появление современных гипотензивных препаратов с выраженным угнетением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – каптоприл, эна-лаприл и др.

), лекарственная терапия, даже успешная, нефизиологична, поскольку снижение артериального давления в условиях стеноза почечной артерии приводит к декомпенсации кровообращения и сморщиванию почки. Поэтому консервативное лечение применяют у лиц пожилого возраста и при системном поражении артериального русла.

У больных с высоким операционным риском применяют чрескожную эндоваскулярную дилатацию и установку стента в почечных артериях . Объем хирургического вмешательства зависит от локализации поражения.

При изолированном атеросклеротическом поражении почечных артерий обычно выполняют трансаортальную эндартерэктомию. Из небольшого разреза стенки аорты удаляют измененную интиму вместе с атеросклеротической бляшкой. Удаление интимы облегчается выворачиванием стенки почечной артерии в просвет аорты Хорошие результаты удается получить более чем у 60 % больных.

При фиброзно-мышечной дисплазии выполняют резекцию пораженного участка артерии с последующим протезированием сегментом большой подкожной вены или a. hypogastrica.

При небольшой протяженности поражения измененный участок артерии резецируют и реимплантируют ее дистальную часть в аорту по типу конец в бок или восстанавливают проходимость сосуда анастомозом конец в конец .

Снижение артериального давления наблюдается более чем у 90 % оперированных.

Лечение вазоренальной гипертензии, обусловленной неспецифическим аортоартериитом, сложно. Как правило, приходится выполнять корригирующую операцию не только на почечных артериях, но и на аорте. Поэтому чаще применяют резекцию почечных артерий с протезированием.

При сморщенной почке, поражении внутрипочечных ветвей, организовавшихся тромбах в почечной артерии и ее ветвях производят нефрэктомию.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.

Источник: https://www.whiteclinic.ru/krovenosnaya-i-limfaticheskaya-sistema/zabolevaniya-pochechnich-arteriy-vazorenalnaya-gipertenziya

Доктор Дмитриев
Добавить комментарий